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广州地区居民肝病健康状况调查问卷
姓名:
性别：
男
女
保密
年龄：
身份证：
联系电话:
电子邮箱：
文化程度:
硕士或硕士以上
本科
大专
中专
初中或初中以下
职业:
不便分类的其他从业人员
军人
生产、运输设备操作人员及有关人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
商业、服务业人员
办事人员和有关人员
专业技术人员
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
广州地区居民肝病健康状况调查问卷
1.您有无肝病家族史（若答案为无，2、3题不必回答）
有
无
2.请给出有肝病家族史患者与您的关系
祖父母
父母兄妹
其他
3.请给出有肝病家族史患者所患是哪种肝病
甲型肝炎
乙型肝炎
丙型肝炎
肝硬化
肝癌
何时首次诊断：（
年
月）。
4.近3年来您是否进行过健康体检（若答案为无，5、6、7题不必回答）
有
无
5.请给出您所进行的健康体检方式
门诊检查
住院检查
6.您是在哪级医院进行的健康检查
职工医院
省级医院
市级医院
区级医院
7.请给出下列内容中所有体检阳性的项目
甲型肝炎
乙型肝炎
丙型肝炎
肝硬化
肝癌
何时首次诊断：（
年
月）。
8.您是否为乙肝携带者
是
不是
何时首次诊断：（
年
月）。
9.您是否为丙肝携带者（若答案为不是，10、11不必回答）
是
不是
何时首次诊断：（
年
月）。
10.您是否有过手术史
有
无
11.您是否有过输血史
有
无
何时接受过输血：（
年
月）。
12.您有下列生活习惯吗
常吃鱼生、鱼露
常吃腌菜
13.您有嗜酒 (每日饮中高度白酒二两以上,连续超过5年或
年) 吗
是
不是
